临沂医保参保条例

　　2021年1月15日，国务院总理签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)，《条例》自2021年5月1日起施行。

　　1、简要介绍《条例》的出台背景。

　　答：医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势较为严峻。党中央、国务院高度重视医疗保障基金使用监督管理工作。《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》要求，强化医保基金监管法治及规范保障，制定医疗保障基金使用监督管理条例及其配套办法。制定专门行政法规，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。

　　2、《条例》的适用范围包括哪些？

　　答：《条例》第二条规定“本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。”第四十九条规定“职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。”据此，基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金适用本《条例》;职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助参照本《条例》;居民大病保险资金按照国家有关规定执行。

　　3、《条例》对基金使用各相关主体提了哪些要求？

　　答：《条例》明确了基金使用相关主体的职责，包括医疗保障行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员等。

　　一是医疗保障行政部门应当依法组织制定医疗保障基金支付范围。

　　二是医疗保障经办机构建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，规范服务协议管理。

　　三是定点医药机构加强内部管理，提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。

　　四是参保人员持本人医疗保障凭证就医、购药，按照规定享受医疗保障待遇。

　　五是禁止医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

　　4、《条例》在健全监督体制、强化监管措施方面，作了哪些规定？

　　答：一是构建政府和医疗保障等行政部门的行政监管、新闻媒体舆论监督、社会监督、行业自律相结合的监督体制，畅通社会监督渠道，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。

　　二是建立医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制。

　　三是要求国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，制作并定期修订服务协议范本。四是规定大数据智能监控、专项检查、联合检查、信用管理等监管形式。五是规范医疗保障行政部门监督检查的措施及程序。

　　5、对骗保等违法行为的惩处，《条例》作了哪些规定?

　　答：一是对医疗保障经办机构违法的，责令改正、责令退回、罚款、给予处分。

　　二是对定点医药机构一般违法行为，责令改正、约谈负责人、责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务;对定点医药机构违反管理制度的，责令改正、约谈负责人、罚款;对定点医药机构骗保的，责令退回、罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格;造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分。

　　三是个人违法的，责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款。

　　四是侵占、挪用医疗保障基金的，责令追回、没收违法所得、给予处分。

　　五是医疗保障等行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，给予处分。