淄博齐惠保门诊特定高额药品报销申请材料（基础款）：

　　由被保险人/受托人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料：

　　（1）人身保险理赔申请书及理赔申请材料签收单（保险公司柜面填写）；

　　（2）药品处方（指定责任医师签字）、药品发票（定点药店盖章）、明细清单（包含通用名、规格、单价和数量等）；

　　（3）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

　　（4）被保险人的有效身份证件和社保卡或银行卡复印件。

　　注：如果委托他人代为申请，除上述证明和资料外，还须提供被保险人的授权委托书、受托人有效身份证件等相关证明文件。以上证明和资料不完整的，保险公司将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。